Қазақша
Русский
ПОДЕЛИТЬСЯ
+7 (777) 001 44 99
Әлеуметтік желілер
Қазақстанның медициналық ұйымдары кейінгі екі жылға жуық уақыт ішінде өз қызметкерлерінің жауапкершілігін сақтандыруға шамамен жеті миллиард теңге аударды.
Осы уақыт аралығында емделушілер мен олардың жақындарына 500 миллион теңгеге жуық қаражат төленді. Жарналар мен өтемақылар арасындағы алшақтықтың себебі неде және жүйе өзі құрылған мақсатты топтарды шынымен қорғай ма? Tengri Health тілшісі мәселенің мән-жайын анықтап көрді.
Медицина қызметкерлерінің кәсіби жауапкершілігін сақтандыруға қатысты ережелер Мемлекет басшысының тапсырмасымен қабылданды. Олар 2024 жылғы 23 қазанда күшіне енді және бастапқы жоспар бойынша медицина қызметкерлерін де, емделушілерді де қорғауға тиіс болды.
Міне, екі жылға жуық уақыт бойы медициналық клиникалар емдеумен айналысатын барлық қызметкерді сақтандыруға міндетті. Олар әрбір дәрігер, медбике немесе фельдшер үшін Бірыңғай сақтандыру пулына белгілі бір мөлшерде жарна аударады.
Жарна мөлшері тәуекел дәрежесіне байланысты: ауруханалар хирургтар, анестезиологтар немесе акушер-гинекологтар үшін көбірек төлейді. Ал медбикелер немесе, айталық, жалпы практикалық дәрігерлер үшін төлем мөлшері азырақ.
Бұл жүйе баршаға пайдалы болуы тиіс еді. Дәрігердің абайсызда жіберген қателігінен денсаулығына зиян келген емделушілер сақтандыру компаниясынан өтемақы алуға үміт арта алады. Ал медиктер қаржылық және құқықтық қорғауға ие болады. Зиян өтелген жағдайда, адам дәрігерді жазалау үшін сотқа жүгінбейді деп болжанған болатын.
Өтемақы тек дәрігердің абайсызда жіберген қателігі туралы сөз болғанда ғана беріледі. Егер адамға емдеу тәсілі ұнамаса немесе емнен кейін денсаулығы нашарлағандай көрінсе, өтемақы төленбейді. Денсаулыққа келген зиян немесе пациенттің өлімі дәл сол медициналық көмек көрсетумен байланысты екенін сарапшылар анықтауы тиіс. Шағымның түсуі - ақша міндетті түрде төленеді дегенді білдірмейді.
Бұл - теория, енді іс жүзіндегі жағдайға тоқталайық.
Медиктердің кәсіби жауапкершілігін сақтандыру жүйесінің жұмыс істеп жатқанына екі жылға жуықтады, бірақ бұл туралы жиі айтыла бермейді. Көптеген емделуші мұндай жүйенің бар екенінен әлі де бейхабар болуы мүмкін. Дәрігерлердің өздері бұдан хабардар, өйткені жұмыс берушілер оларды сақтандыруға міндетті. Бірақ ең басты мәселе - іс жүзінде не болып жатыр?
Соны талдап көрейік.
Бұл мәселедегі ең айқын көрсеткіш - сандар. Оларды алу үшін біз Денсаулық сақтау министрлігіне және сақтандыру нарығын бақылайтын Қаржы нарығын реттеу және дамыту агенттігіне ресми сауал жолдадық.
Негізгі деректерді бізге Бірыңғай сақтандыру пулы ұсынды. Жоғарыда айтып өткеніміздей, бұл - медицина қызметкерлерінің кәсіби жауапкершілігін бірлесіп сақтандыратын қазақстандық сақтандыру компаниялары.
Сонымен, пул әкімшісінің ақпараты бойынша, 2026 жылғы 1 қаңтар мен 31 тамыз аралығында медициналық клиникалар 1867 сақтандыру шартын жасасқан, оның ішінде:
Сақтандырылған медицина қызметкерлерінің саны - 178 296 адам.
Оның ішінде:
Сақтандыру сыйлықақысының мөлшері - бұл медициналық ұйымның өз қызметкерлері үшін төлейтін сомасы.
Бірыңғай сақтандыру пулының деректері бойынша, жиналған сақтандыру сыйлықақыларының көлемі келесідей болды:
Мүгедектік белгіленген жағдайда:
Сомалар 2026 жылғы АЕК бойынша есептелген, 2027 жылы олар өзгереді.
Екінші маңызды көрсеткіш - сақтандыру төлемдері. Басқаша айтқанда, бұл - зардап шеккен пациенттер (немесе олардың жақындары) оқиға сақтандыру жағдайы деп танылғанда алатын өтемақылар.
Сақтандыру төлемдерінің жалпы көлемі 446 миллион теңгеден асты:
Бұл - сауалға берілген жауаптарда 2026 жылғы 31 тамыздағы мәліметтер көрсетілген.
4 қазанда Денсаулық сақтау министрлігі пациенттер мен олардың отбасыларына медицина қызметкерлерінің кәсіби жауапкершілігін міндетті сақтандыру аясында 502,6 миллион теңге сақтандыру төлемі төленгені туралы ақпарат жариялады. Яғни, жаңартылған сома сәл жоғары.
Жаңалықта төлем мөлшеріне қатысты басқа деректер болмағандықтан, әрі қарай ресми түрде ертерек алынған цифрларды келтіреміз.
2024 жылғы қазаннан 2026 жылғы 31 тамызға дейін пациенттерден барлығы 501 өтініш түскен:
Сақтандырушылар мәліметінше, 501 өтініштің ішінде:
Бас тартудың негізгі себептері: оқиғаның медициналық инцидент деп танылуы және пациенттің өмірі мен денсаулығына зиян келмеуі.
Ресми мәліметтерге сәйкес, өтініштер мен сақтандыру төлемдерінің басым бөлігі Астана, Алматы қалаларына, сондай-ақ Ақмола, Қарағанды және Қостанай облыстарына тиесілі.
Бізге берілген мәліметтер бойынша, қазақстандықтар (немесе олардың туыстары) соңғы екі жылға жуық уақыт ішінде денсаулыққа зиян келтірілгені үшін келесі себептер бойынша өтемақы алған:
Яғни сақтандыру төлемдерінің негізгі сомасы, яғни жалпы көлемнің шамамен 83 пайызы, пациенттің өліміне байланысты зиян келтіруге тиесілі.
2026 жылғы 1 сәуірде Мәжіліс депутаты Екатерина Смышляева сауал жолдап, онда медиктердің кәсіби жауапкершілігін сақтандыру жүйесінің жұмысын тексеруге шақырды.
"Талдау көрсеткендей: жүйе әзірге алға қойған мақсаттарына толық жете алмай отыр. Бір жарым жыл ішінде шамамен алты миллиард теңге көлеміндегі жалпы сақтандыру сыйлықақылары болғанда, осы кезеңдегі нақты сақтандыру төлемдерінің көлемі 230 миллион теңгеден сәл асты. Бұл әзірге пациентті немесе медицина қызметкерін емес, көбіне сақтандыру әкімшілерін қорғауға ұқсайды", - деді ол сол кезде.
Сонымен қатар ол бас тарту үлесінің жоғары болу себептерін талдауды, сақтандыру қорғанысын негізсіз жоғалтуды болдырмайтын регламенттерге өзгерістер енгізуді, сондай-ақ мүгедектік белгіленбей зиян келтірілген жағдайлар бойынша төлем механизмін қайта қарауды ұсынды.
2026 жылғы қыркүйектің аяғында "Ашық НҚА" сайтында медиктердің кәсіби жауапкершілігін сақтандыру ережелеріне енгізілетін өзгерістер туралы бұйрық жобасы жарияланды. Оның ішінде Екатерина Смышляева өз сауалында атап өткен мәселелер де бар.
Толығырақ мәліметті бізге Денсаулық сақтау министрлігі Ғылым және адами ресурстар департаменті директорының орынбасары Бағжан Мұхаметбек айтып берді.
Бірінші кезекте олар жұмыс орнында пациенттердің немесе олардың туыстарының қолынан зардап шеккен медиктердің өмірі мен денсаулығын сақтандыруға қатысты.
"Егер дәрігер, мейіргер, фельдшер немесе басқа да медицина қызметкері кәсіби міндеттерін орындау кезінде шабуылға ұшыраса, ол Бірыңғай сақтандыру пулынан төлем алуға өтініш бере алады", - деді Мұхаметбек.
Ол дәрігерлер мен мейіргерлер алады деп болжанып отырған төлем көлемі пациенттерге қарастырылған төлемдермен бірдей екенін хабарлады, бұл туралы біз мына жерде толығырақ жазған едік.
Дәрігерлердің өзіне берілетін сақтандыру төлемдерінен бөлек, Денсаулық сақтау министрлігі тағы бірнеше маңызды жаңалық енгізуді ұсынып отыр.
Пациенттің шағымын ең алдымен ТСК қарап, бұл жағдайды сақтандыру жағдайы деп тануға болатын-болмайтынын анықтайды. Комиссиялар медициналық ұйым жанынан құрылады. Бұл ретте оқиға болған клиниканың қызметкерлері комиссия құрамына кірмейді - медициналық ұйым сырттан мамандар тартады.
"Қазір Денсаулық сақтау министрлігі олардың жұмысын өңірлік денсаулық сақтау басқармалары деңгейінде ұйымдастыру мүмкіндігін қарастырып жатыр. Бұл сараптамалық бағалаудың тәуелсіздігін нығайтуға және жағдайларды қараудың бірыңғай тәсілдерін қамтамасыз етуге мүмкіндік береді", - дейді біздің сұхбаттасушымыз.
Пациенттердің өзіне қатысты тағы бір маңызды жаңалық бар.
Бағжан Мұхаметбек қазір мұндай жағдайда пациент 300 АЕК-ке дейін ала алатынын, бірақ нақты шығындарды чектер және басқа да құжаттармен растауы тиіс екенін түсіндіреді, ал бұл әрдайым мүмкін бола бермейді. Сондықтан төлем сомасы ең жоғары төлем мөлшерінен және пациенттердің нақты шығындарынан аз болып қалуы мүмкін.
"2027 жылғы 1 қаңтардан бастап мүгедектік белгіленбей, денсаулыққа зиян келген жағдайда, барлық сома бойынша шығындарды растау қажеттілігінсіз 300 АЕК мөлшерінде сақтандыру төлемі белгіленеді. Біздің міндетіміз - тетікті адам үшін барынша түсінікті ету: сақтандыру жағдайы болған кезде пациент артық процедуралардан өтпеуі және растаушы құжаттардың үлкен көлемін жинамауы тиіс", - дейді спикер.
Тақырыпты зерттей бастағанда, ең алдымен пул қатысушылары алатын сақтандыру сыйлықақыларының көлемі мен пациенттерге берілетін төлемдер арасындағы айтарлықтай айырмашылық көзге түседі.
2025 жылы сақтандырушылар медициналық ұйымдардан 3,2 миллиард теңге алса, пациенттерге 180 миллионнан сәл ғана астам сома төлеген.
2026 жылы бұл екі көрсеткіш арасындағы алшақтық сәл азырақ: 3,3 миллиард теңгеге қарсы 266 миллион теңге, бірақ ол бәрібір үлкен.
Мен Бағжан Мұхаметбектің назарын осы айырмашылыққа аудардым.
"Бүгінде біз бұл тетіктің сұранысқа ие болып жатқанын көріп отырмыз. Егер бүкіл 2025 жылы пациенттерге төленген төлем көлемі шамамен 180 миллион теңге болса, 2026 жылдың сегіз айында бұл көрсеткіш 266 миллионға жетті. Халықтың хабардарлығы мен өтініштер саны артып келеді", - деп жауап берді ол.
Сондай-ақ ол пул өкілдеріне түскен қаражат, егер сақтандыру жағдайларының саны көбейсе, кейінгі жылдардағы төлемдерге бағытталуы мүмкін екенін ескеруді айтты.
"Сақтандыру сыйлықақыларының бір бөлігі кейінгі кезеңдердегі қолданыстағы шарттар бойынша міндеттемелердің орындалуын қамтамасыз етеді. Сондықтан нақты бір жыл ішінде жиналған сақтандыру сыйлықақыларының сомасы мен осы кезеңдегі төлемдерді тікелей салыстыру сақтандыру моделінің жұмыс істеу принципін толық көрсетпейді", - деп өз ойын жалғастырды Бағжан Мұхаметбек.
Бірыңғай сақтандыру пулының әкімшісі де өз ресми жауабында дәл осы жайтқа назар аударады:
"Жиналған сақтандыру сыйлықақылары тек ағымдағы төлемдерді жүзеге асыруға ғана емес, сонымен қатар сақтандыру жағдайлары болған кезде пулдың қолданыстағы сақтандыру шарттары бойынша міндеттемелерінің орындалуын қамтамасыз етуге арналған. Актуарлық есептеулерге сәйкес, пулдың максималды жылдық жауапкершілік көлемі 5,96 миллиард теңге болады", - деп хабарлайды сақтандыру компаниялары.
Қарапайым тілмен айтқанда, жиналған барлық жарнаны бірден төлемдерге жұмсауға болмайды. Ақшаның бір бөлігі резервте қалуы тиіс.
Пул өкілдерінің есебі бойынша, бір жыл ішінде осы шарттар бойынша төлемдер 5,96 миллиард теңгеге дейін жетуі мүмкін.
Редакциямызға берілген ресми жауаптарға сәйкес, медиктердің кәсіби жауапкершілігін сақтандыру іске қосылған сәттен бастап сақтандыру сыйлықақыларының мөлшері, тарифтер мен сақтандыру шарттары өзгерген жоқ.
Денсаулық сақтау министрлігі қазір кейбір тетіктерді жетілдіруді ұсынып отыр.
"Министрлік үшін бұл жүйенің теңгерімді болуы принципті түрде маңызды: ол сақтандыру жағдайы туындаған кезде пациенттің мүдделерін қорғауға кепілдік беруі тиіс және сонымен бірге медициналық ұйымдарға экономикалық тұрғыдан негізделген жүктемені қамтамасыз етуі керек.
Дәл сол себепті 2026 жылдың төртінші тоқсанында заңды қолданудың жинақталған тәжірибесін ескере отырып, жаңа актуарлық есептеулер жүргізу жоспарланған. Бұл сақтандыру жағдайлары мен төлемдерінің нақты динамикасын бағалауға, сондай-ақ сақтандыру моделінің параметрлерін өзектендіруге мүмкіндік береді", - дейді Денсаулық сақтау министрлігінің өкілі.
Актуарлық есептеулердің нәтижелері бойынша министрлік сақтандыру жарналарының мөлшерін түзету мүмкіндігін қарастыратын болады. Бірақ олардың қандай болатыны әзірге белгісіз.
Медициналық көмек сапасы және пациенттер қауіпсіздігі жөніндегі сарапшы Айнұр Айыпханова келтірілген статистика көрсететін басты мәселе - әзірге сақтандыру, әділ өтемақы және медициналық көмектің сапасы мен қауіпсіздігін нақты басқару арасындағы байланыстың жеткіліксіздігі.
"Егер 501 өтініштің тек 101-і бойынша төлем жасалып, 352-сі бойынша бас тартылса, бұл цифрларды жай ғана тіркеп қоймай, бас тарту себептерін, қарау мерзімдерін, өңірлік ерекшеліктерді және өтініш беру механизмінің пациент пен медицина қызметкеріне қаншалықты түсінікті екенін жүйелі түрде талдау қажет".
Ол халықаралық тәжірибенің мынаны баса көрсететінін айтады: қауіпсіздік жүйесі оқиғалар туралы ақпаратты тек жауапкершілікті анықтау үшін емес, үйрену және зиянның қайталануын болдырмау үшін пайдалануы тиіс.
Сонымен қатар пул тарифтерін жылдар бойы өзгеріссіз қалдырмай, нақты тәжірибе негізінде жүйелі түрде қайта қарап отыру қажет.
"Мемлекет, медициналық ұйымдар және кәсіби қоғамдастық жүйенің өз функциясын қаншалықты деңгейде орындап жатқанын көруі үшін сыйлықақылар, өтініштер, бас тартулар мен олардың себептері, төлемдер, шағымдарды қарау мерзімдері бойынша көрсеткіштерді жариялап тұру қажет", - деп жалғастырды сарапшы өз ойын.
Ол тағы бір жайтқа - сақтандырудың медицина қызметкерлерін соттық және қылмыстық қудалау тәжірибесін өзгерткен-өзгертпегенін көрсететін талдаудың жоқтығына назар аударады.
"Мұндай бағалаусыз реформа жүйедегі конфликт деңгейін төмендете ме, әлде тек сақтандыру нарығымен байланысты қосымша қаржылық контур жасай ма, оны түсіну мүмкін емес", - деді Айыпханова.
Сақтандыру жүйесі медиктерді қылмыстық қудалау жағдайларының санына қалай әсер еткені туралы сауалды Бағжан Мұхаметбекке қойдым.
- Сарапшылар пациенттің сақтандыру төлемін алуы оның сотқа жүгіну құқығын жоймайтынына назар аударады. Денсаулық сақтау министрлігі осыған байланысты өзгерістер ұсына ма? Бұл тәжірибені жұмсартуға тырыса ма? - деп сұрадым одан.
- Заңнаманы одан әрі жетілдіру мәселелері, соның ішінде құқық қорғау органдарымен талқыланды. Бұл ретте денсаулыққа ауыр зиян келтіру немесе өлім жағдайларында оқиғаның мән-жайы заңнамаға сәйкес құқықтық бағалануға тиіс, - деп түсіндірді спикер.
Оның айтуынша, тәжірибеде кейде былай болады: адам сақтандыру төлемін алғаннан кейін медициналық ұйыммен келісім жасасып, клиникаға ешқандай талабы жоқ екенін көрсетеді. Келісім сотта жеңілдететін мән-жай ретінде ескерілуі мүмкін.
"Сақтандыру төлемі мен заңдық жауапкершілік мәселелерін бөліп қарау маңызды", - дейді Мұхаметбек.
- Осы заң іске қосылғаннан бері дәрігерлерді медициналық баптар бойынша жауапқа тарту жағдайлары қаншалықты азайғанына талдау жасадыңыздар ма?
– Қазір мен мұндай деректерді келтіре алмаймын. Жүйенің жұмыс істеп жатқанына көп бола қойған жоқ, бүгінде оның нәтижелерін жан-жақты бағалау үшін қажетті бақылау кезеңі енді ғана қалыптасты. Механизмнің тиімділігіне алдағы уақытта талдау жасау кезінде тек өтініштер динамикасы мен сақтандыру төлемдерінің көлемі ғана емес, сонымен қатар құқықтық статистика деректері де (дәрігерлерге қарсы қозғалған қылмыстық істерге қатысты - ред. ескертпесі) ескеру жоспарланған.
Айнұр Айыпханованың айтуынша, сақтандыру жүйесі медицина қызметкерлерін нақты қорғауы үшін үш механизмді айқын бөлу қажет:
"Бұл тетіктер әртүрлі міндеттерді шешеді және оларды араластырмау керек. Ұсынылып отырған медицина қызметкерлерінің өмірі мен денсаулығын сақтандыру төлемге барынша оңай қол жеткізуді,"кәсіби міндеттерін орындауға байланысты зорлық-зомбылық" ұғымын нақты айқындауды, шешім қабылдаудың қысқа мерзімдерін және егер кәсіби жарақат дерегі расталса, аталған оқиға бойынша қылмыстық істің аяқталғанына қарамастан төлем алу мүмкіндігін қамтуы тиіс", - деп есептейді ол.
Айыпханова сақтандыруды медициналық инциденттер мен тәуекелдерді талдаудың бірыңғай ұлттық жүйесімен байланыстыруды ұсынады: әрбір сақтандыру жағдайы жүйелі себептерді анықтауға және сол арқылы қайталанатын жағдайлардың алдын алуға мүмкіндік беретін дербестендірілмеген деректер көзіне айналуы тиіс.
Егер әңгіме медициналық инцидент туралы болса, бұл жазалауға себеп болмауы керек.
Сарапшы пікірінше, тиімді модель - пациентке ақша төлейтін модель емес, ол бір мезгілде мыналарды қамтамасыз етеді:
Ол "салдарды сақтандырудан" тәуекелдерді басқаруға көшу реформаның келесі қисынды кезеңі екеніне сенімді.
"Әзірге біз мынадай жағдайды көріп отырмыз: денсаулық сақтау жүйесінде онсыз да қаражат тапшы, соған қарамастан медициналық ұйымдар өз қызметкерлерін сақтандыру үшін жарна төлейді. Бұл қаражат, мәніне келгенде, қазір тек жинақталып қана тұр және күтілген деңгейде пайда әкеліп жатқан жоқ", - дейді Айыпханова.
Сондай-ақ ол пациенттерге өтемақы алу құқығы туралы айтып, оларды оқыту, төлемдердің тиімділігін қайта қарау, сондай-ақ жарналар көлемін төмендету қажет екеін айтады.
1. Пациент немесе оның туыстарының бірі өзіне немесе жақынына зиян келтірді деп есептеген медициналық ұйымға жүгінуі керек. Қандай көмек көрсетілгені, не болғаны және оның салдары туралы жазылған шағым түсіру қажет.
2. Денсаулыққа зиян келтіру дерегін анықтауды және сақтандыру төлемі туралы мәселені қарауды сұрау керек. Өтініштің көшірмесін және оның тіркелгені туралы растаманы сақтап қойыңыз.
3. Жағдайды тәуелсіз сараптама комиссиясы қарауы тиіс. Ол келтірілген зиянның медициналық көмек көрсетумен байланысты екенін анықтайды.
4. Егер сақтандыру жағдайы расталса, төлем алуға өтініш толтыру қажет. Ереже бойынша, Бірыңғай сақтандыру пулы ақшаны пациент алғаш жүгінген кезден емес, төлем туралы шешім қабылданғаннан кейін 10 жұмыс күні ішінде аударады.
5. Егер төлем жасаудан бас тартылса, Денсаулық сақтау министрлігіне немесе сотқа шағымдануға болады.
Дәрігерлердің кәсіби жауапкершілігін сақтандыру жүйесінің жұмыс істеп тұрғанына екі жылға жуық уақыт өтсе де, басты сұрақ әлі де ашық қалып отыр: ол пациенттерді және дәрігерлердің өздерін қаншалықты қорғайды?
Өткен аптада депутат Дана Медеуова "Медицина қызметкерлерінің кәсіби мәртебесі және қызметінің кепілдіктері туралы" Заңды әзірлеуге бастамашылық жасады. Бұл - медицина қызметкерлерін сақтандыру мәселесін тағы бір мәрте талқылауға маңызды себеп. Әсіресе, медицина сапасы мен дәрігерлердің дайындығына қатысты шағымдар азаймай тұрғанда бұл өте өзекті. Керісінше, шағымдар көбейіп барады. Бірақ бұл - бөлек әңгіме.
Авторы: Оксана Акулова
Аударған: Дина Шәріпхан